病例析评抗结核药引起血小板减少危象并紫癜_女

　　患者男，53岁，因发热、多汗半个月，出现鼻出血、全身瘀点、瘀斑2 d，于2017年1月9日入院。患者于半个月前(2016年12月25日)出现发热、多汗，伴轻微干咳，发热为低热，下午明显，热前无畏寒，热退汗多。12月28日起在当地医院住院以"肺结核"予"2HRZE/4HR"(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)抗结核治疗，效果不佳。2 d前(1月7日10时)出现鼻出血、下肢瘀斑，下肢瘀斑快速扩展至全身，当地医院治疗效果不佳，以"血小板减少性紫癜"转我院。患者于2014年8月在当地医院诊断为"肺结核"，予2HRZE/6HRZ规范治疗后"痊愈"，治疗过程中无不良反应发生。否认手术史，有青霉素过敏史。

　　入院体检：体温37.2 ℃，脉搏68次/min，呼吸22次/min，血压120/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。右侧鼻腔少量出血，左侧鼻腔可见纱布填塞物；牙龈出血；全身皮肤黏膜可见瘀斑、瘀点，以双下肢为甚。余未见异常。实验室检查：WBC 8.5×109/L，中性粒细胞0.70，PLT 1×109/L，RBC 4.07×1012/L，Hb 130 g/L，CRP 25.0 mg/L；尿红细胞138个/μl，潜血(＋＋)，红细胞1＋/HP；大便潜血(＋＋＋)。结核菌素试验(＋)。多层螺旋CT：双上肺纤维增殖灶，右中叶膨胀不全，右下肺感染(非肺结核性)，双侧支气管扩张，前纵隔多发淋巴结。诊断：血小板减少危象，血小板减少性紫癜；肺部感染，支气管扩张；尿道出血，消化道出血。停用抗结核药物，予升血小板(重组人血小板生成素15 000 U/ml皮下注射，隔日1次)、抗过敏(醋酸泼尼松10 mg口服，3次/d；葡萄糖酸钙注射液2 g溶入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，1次/d)、止血(尖吻蝮蛇血凝酶2 U溶入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，1次/d；氨甲苯磺酸注射液0.3 g溶入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/d；酚磺乙胺注射液2 g溶入5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，1次/d)、抗感染(甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2 g静脉滴注，2次/d)和局部压迫填塞止血等治疗。1月12日，患者无发热，无鼻出血发生，停用鼻部填塞，当日PLT 18×109/L，停用尖吻蝮蛇血凝酶。1月13日，根据病情停用葡萄糖酸钙注射液。1月14日，患者PLT 66×109/L，结核分枝杆菌T细胞斑点试验结果回报呈阴性。1月15日，患者全身瘀点、瘀斑消退，PLT 92×109/L，大便常规、尿常规正常，停用重组人血小板生成素。1月16日，停用氨甲苯磺酸注射液和酚磺乙胺注射液。1月18日，患者PLT 150×1099/L，多层螺旋CT示右下肺病灶吸收，停用甲磺酸左氧氟沙星，1月19日，患者痊愈出院。

　　讨论

　　9/L，同期未应用其他药物，停药并予相应治疗后出血停止、紫癜消失、PLT恢复正常，考虑其不良反应为抗结核药物所致，但由于患者未再次使用抗结核药物，无法通过排除法确定为哪种抗结核药物所致。抗结核药物中以利福平致血小板减少或血小板减少性紫癜的报道多见，接受利福平初次治疗3周内或再次治疗1周内为发生血小板减少的危险期。本例患者再次使用抗结核药物12 d后出现极重度血小板减少，与文献报道有所区别。利福平引起的血小板减少与免疫反应有关。抗原抗体复合物或在补体参与下附着于血小板表面或直接损伤血小板，导致血小板凝聚溶解或被网状内皮系统清除，致血小板减少。孙平报道，利福平诱导的免疫性血小板减少症患者血清中的抗血小板抗体为利福平依赖性IgG类抗体，结合位点是GPIIb/IIIa上的钙离子依赖性抗原决定簇，检测到利福平依赖性IgG类抗体是确诊依据。当PLT降至<30×109/L，除及时停药外还需积极给予激素、丙种球蛋白和/或补充血小板治疗。本例患者未进行相关检查，通过使用重组人血小板生成素、抗过敏、止血等治疗后痊愈。

　　结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，除疾病原因外，结核分枝杆菌耐药和抗结核药物不良反应是加重疾病负担、增加死亡率的重要原因。抗结核药物常见不良反应为消化道反应、肝损害、发热和皮疹等。近年来，抗结核药物导致的血液系统损害病例显著增多，应该引起临床高度重视。

　　本例患者在当地医院诊断为"肺结核"。入本院后多层螺旋CT检查提示右下肺感染(非肺结核性)，结核菌类试验(＋)，结核分枝杆菌T细胞斑点试验阴性，使用左氧氟沙星治疗15 d，病灶完全消失，可以排除结核分枝杆菌感染。提示在提高结核病诊断意识的同时，应注意诊断的准确性。