绝经期子宫出血的原因

陈子江教授

异常子宫出血（AUB）是常见的妇科症状和体征，不规则的子宫出血是主要的症状，具体可以表现为月经频发或稀发、经期延长或过短、月经过多或过少等。

因人而异的个性化治疗方案

山东省立医院生殖医学中心陈子江教授指出，AUB的治疗原则因病因和类型而异，但所有的AUB都应先排除妊娠可能。

稀发/无排卵型AUB对于青春期患者，治疗原则为止血、调整月经周期，推荐雌孕激素疗法，如第三代短效口服避孕药（COC）；急性大量出血可采用单纯雌激素治疗。

育龄期有生育需求的患者，应该在明确诊断后给予系统治疗，包括生活方式调整加促排卵，尽快解决生育问题。促排卵药物可选择克罗米酚、尿促性腺激素、重组卵泡刺激素等。

无生育要求的育龄期患者，可通过单纯孕激素或单纯雌激素治疗止血；对于怀疑有子宫内膜病变的病人，一般行刮宫术以明确诊断。调整周期多选用雌孕激素联合治疗（短效口服避孕药）或宫内孕激素释放系统。绝经过渡期患者除止血、调整周期、减少经量外还需注意预防子宫内膜病变。治疗选择上与育龄期基本相同。

黄体功能不全患者需进行黄体功能补充疗法，可选用多种类型和剂型的孕激素，如天然黄体酮、微粒化黄体酮、地屈孕酮等，一般应用10~12d。对于因LH峰分泌不足导致黄体功能不全者可在排卵前注射hCG促进LH峰的形成。

COC较单孕激素治疗AUB存在明显优势

复方口服避孕药相比于单孕激素在止血方面，止血效率更高，止血所需时间更短。在调整月经周期的作用方面，能限制雌激素的促内膜生长作用，有效的规律月经周期。COC本身还有避孕作用，正确使用避孕效率可达99%以上。

此外，对于PCOS患者，部分COC可以一定程度上减少卵巢和肾上腺雄激素的合成，增加性激素结合球蛋白的水平，从而进一步降低血清游离雄激素水平，缓解高雄症状。不过COC使用的限制性也需要引起注意，比如用药期间的不规则子宫内膜剥脱以及对青少年的心理影响等。

与时俱进的COC药物研发

陈教授指出，COC研发不断与时俱进。总的看来，有三个方面的研发趋势：

●雌激素的剂量逐渐减少，由最初的150μg减少到了30~35μg，有的甚至达到20μg。

●开始应用天然孕激素，效价更高，副作用更少，并具有抗雄激素作用。

●COC给药方案从之前的21d活性激素摄入期+7d的无激素间期方案变为模仿自然28d月经周期的方案。可抑制排卵并减少激素水平的波动，改善激素撤退症状的发生率并降低其严重程度。

不为了解的COC临床额外获益

陈教授表示，COC在避孕作用之外，还具有其他的额外临床获益。

第一，“降雄”作用。其原理我们也在前面问题中也提到了。因此对于有避孕要求的痤疮、多毛症以及PCOS高雄女性，COC是理想的选择。

第二，对于缓解子宫内膜异位症、子宫腺肌病及慢性盆腔疼痛也有一定的作用。COC可以通过抑制排卵和子宫内膜的生长，降低前列腺素的分泌并减少月经量，从而有效降低宫腔压力和子宫痉挛。但并不推荐COC用于治疗内异症合并不孕的患者。

第三，减少子宫肌瘤患者的月经量，规律月经周期。减少子宫内膜息肉患者的息肉复发等。

《医师报》8月17日24版

扫码查看往期报纸

异常子宫出血的定义是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。异常子宫出血是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中异常子宫出血占70%以上，发生率高。

病因主要是：围绝经期卵巢功能处于衰退过程，卵泡不再周期性发育，导致卵巢不能周期性合成并释放雌、孕激素，子宫内膜失去周期性变化而发生无排卵性月经；另外，其他因素如精神过度紧张，环境改变，气候变化、过度劳累等也可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正常分泌功能，导致功能性子宫出血。

围绝经期异常子宫出血的出血特点是：月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少甚至大出血；有时先有数周或数月时间的停经，然后发生子宫出血，出血量多，有时量正常或少，可持续数周；有时周期尚规则，而经期延长、经量增多或减少。出血量多或时间长者可发生继发性贫血，出现头昏、乏力、心慌、耳鸣等症状。

围绝经期异常子宫出血的治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。以药物治疗为主，药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，病史超过半年者建议诊刮，诊刮兼具止血和活检病理诊断的双重作用，排除内膜病变后进行药物治疗、调整周期，帮助患者平安度过绝经过渡期。

1、止血

1)药物：主要有孕激素，复方短效口服避孕药(COC)、凝血药以及中药。

2)刮宫：快速有效的止血法，同时还可以了解宫腔情况及对内膜做组织学检查。病程长的围绝经期患者应首先考虑刮宫止血及了解内膜的组织及病理学改变，以决定进一步药物治疗方案。

2、调整月经周期

1)孕激素后半周期：甲羟孕酮、地屈孕酮或黄体酮胶囊，月经后半周期应用，共10～14天，停用后内膜规则地脱落出血。对月经延迟且出血量不多者，药物刮宫可每2个月进行一次，直到停药后不再阴道出血为止。

2)短效口服避孕药：可调整周期、兼具避孕及减少出血量等作用。

3)雌孕激素周期序贯：雌激素水平低者，可用雌孕激素周期序贯方法调整周期。

4)中药周期序贯：补肾调经止血后，根据患者病症，用中药调整月经周期，月经期养血活血，经后期补肾养阴，益气养血。排卵期，疏肝行气，活血破卵，促进卵泡排出。经前期补肾健脾疏肝，维持黄体功能。

编辑、排版：《医师报》毕雪立